Iz knjižice: Vse kar moram vedeti o osteoporozi
piše: T. Kocjan

Zdravljenje osteoporoze

Še  nedavno  tega  so  osteoporozo  obravnavali  kot  neizbežno  posledico staranja in ji zato niso pripisovali posebnega pomena. Odkar vemo, da zlomi zaradi osteoporoze negativno vplivajo na umrljivost in obolevnost milijonov bolnikov po vsem svetu in nas tudi ogromno stanejo, se je odnos do te bolezni spremenil. V zadnjih petnajstih letih smo tako priča velikemu napredku v zdravljenju osteoporoze.

Koga zdravimo?

Osteoporoza  je  kronična  bolezen,  ki  je  za  zdaj  še  ni  moč  dokončno pozdraviti,  lahko  pa  upočasnimo  ali  celo  zaustavimo  njeno  napredovanje.  Bistvo  zdravljenja  osteoporoze  je  preprečevanje  zlomov.  Večina zdravil uspe nevarnost za zlome zmanjšati približno za polovico. Če bomo zdravili tiste bolnike z osteoporozo, ki so za zlome najbolj ogroženi, bomo preprečili največ zlomov. Čeprav še ne znamo natančno napovedati, kdo bo utrpel zlom, pa lahko vedno bolje ocenimo, kdo ima najvišje tveganje zanj. Poleg bolnikov, ki smo jim izmerili nizko kostno gostoto, so to tudi vsi tisti, ki so že utrpeli zlom vretenca ali kolka pri majhni poškodbi, starejši bolniki (zlasti nad 70 let), vsi z nizko telesno težo (pod 60 kg) ali tisti, katerih starši so si zlomili  kolk,  bolniki  s  sekundarno  osteoporozo,  predvsem zaradi revmatoidnega artritisa, vsi, ki dalj časa jemljejo glukokortikoide, intenzivno kadijo in pijejo preveč alkoholnih pijač. Pri takšnih bolnikih se bo zdravnik lahko odločil za zdravilo, tudi če njihova kostna gostota še ne bo znižana v območje osteoporoze.

Nasprotno  imajo  ženske  pred  menopavzo  in  moški  pred  50.  letom  z ugotovljeno osteoporozo na merjenju, vendar brez naštetih dejavnikov tveganja, le majhno nevarnost, da bodo utrpeli zlom. Zato večinoma ne potrebujejo zdravil za osteoporozo, pač pa morajo le skrbno izvajati vse ostale ukrepe za zdrave in močne kosti.

Kako zdravimo?

Kot  pri  drugih  kroničnih  boleznih  mora  biti  zdravljenje  stopenjsko,  kar pomeni,  da  morajo  bolniki  natančno  upoštevati  tudi  vsa  priporočila za  preprečevanje osteoporoze.  Vsa  zdravila  so  namreč  bistveno  bolj učinkovita, če med zdravljenjem vašim kostem zagotovite tudi dovolj kalcija in vitamina D ter redno telovadite. Vsak bolnik z osteoporozo mora imeti predpisan pripravek vitamina D, ki ga jemlje v odmerku 800 do 1000 enot na dan ali 5600 do 7000 enot enkrat na teden. Vitamin D je nekaterim zdravilom za osteoporozo že dodan (v isti tableti ali kot dodatek v istem pakiranju skupaj z zdravilom), pri zdravljenju z drugimi zdravili pa ga je treba posebej dodajati. Bolniki potrebujejo tudi do 1200 mg čistega kalcija na dan, kar redki zaužijejo s hrano, ostali pa potrebujejo pripravke kalcija. Preveriti morate, koliko čistega kalcija vsebuje pripravek. Nasvet, kako izračunamo količino kalcija, ki smo ga zaužili s hrano, je naveden v poglavju o preprečevanju osteoporoze.

Zdravila za zdravljenje osteoporoze je za dober učinek treba jemati redno in neprekinjeno. Zdravljenje običajno traja vsaj pet let, nato pa lahko naredimo eno- ali večletni premor, med katerim bolniki nadaljujejo le z vitaminom D in kalcijem. Za ponovno uvedbo zdravil se odločimo ob kontroli na podlagi poslabšanja meritve kostne gostote ali zaradi pojava dodatnega dejavnika tveganja, npr. novega zloma. To ne velja za vse bolnike, saj morajo nekateri z blago obliko bolezni jemati zdravila le tri leta. Nasprotno tisti s hudo osteoporozo z zlomi, ki so zato zelo ogroženi  za  ponovne  zlome,  jemljejo  zdravila  dolgotrajno  do  deset let.

Zdravila za osteoporozo

Zdravila delimo na tri skupine. Velika večina je tistih, ki zavirajo razgradnjo kosti: bisfosfonati, estrogeni, raloksifen in kalcitonin. V drugi skupini je za zdaj le teriparatid, oblika hormona obščitnic, ki spodbuja gradnjo nove  kosti,  v  tretji  pa  stroncijev  ranelat,  ki  ugodno  deluje  na  obe  fazi
premene kosti.

Bisfosfonati

Bisfosfonati so prva izbira med zdravili za zdravljenje pomenopavzne osteoporoze. To so nehormonska zdravila, ki delujejo le na kost. Vežejo se na njeno površino in močno zavirajo delovanje celic, ki kost razgrajujejo. Na ta način prevlada izgradnja kosti, kostna gostota pa se poveča. Na voljo so  v  obliki  tablet  ali  intravensko  v  injekciji  oziroma  infuziji.  Slabi  strani bisfosfonatov v tabletah sta slabo prehajanje zdravila iz prebavil v kri in možnost draženja ali celo razjeda požiralnika ob neupoštevanju navodil za  jemanje.  Tableto  bisfosfonata  je  treba  vzeti  na  tešče  v  pokončnem položaju  z  velikim  kozarcem  vode.  Z zajtrkom  ali  jemanjem  drugih zdravil, vključno s kalcijevimi preparati, počakajte nato še vsaj 30 minut v stoječem ali sedečem položaju. Z upoštevanjem teh navodil so stranski učinki redki in zanemarljivi. Pojavijo se lahko slabost, driska, bolečine v trebuhu,  kosteh  ali  mišicah,  redko  kožna alergija.  Bisfosfonati  v  infuziji lahko pri petini bolnikov povzročijo nekajdnevno, nenevarno vročinsko reakcijo, podobno gripi, ki jo zdravimo s počitkom in paracetamolom. V zadnjem  času  bisfosfonate  nekateri  povezujejo  tudi  z  večjo  možnostjo nerednega utripa srca, pretirano zavoro premene kosti in pojavom razjed v  kosteh  zgornje  ali  spodnje  čeljusti,  za  kar  pa,  vsaj  za  odmerke,  ki  jih uporabljamo pri osteoporozi, za zdaj ni trdnih dokazov.

Za zdravljenje osteoporoze trenutno uporabljamo naslednje bisfosfonate:

• Alendronat v obliki enkrat-tedenske tablete, za katerega je dokazano, da po letu dni približno za polovico zmanjša tveganje za nov zlom vretenca in  nevretenčni  zlom,  vključno  z  zlomom  kolka.  Na  voljo  so  podatki,  da je  alendronat  moč  brez nevarnosti  jemati do 10  let.  Med  jemanjem  se nakopiči v skeletu, po prekinitvi zdravljenja pa še dolgo sprošča iz kosti in preprečuje zlome.
• Risedronat  ima  na  preprečevanje  zlomov  zelo podobne  učinke  kot  alendronat,  verjetno  pa prične  delovati  nekoliko  hitreje,  že  po  šestih mesecih.  Trenutno  je  na  voljo  v  obliki  enkrat tedenske  tablete  in  močnejše  tablete,  ki  jo  jetreba  vzeti  le  dvakrat  na  mesec.  Preizkusili  so tudi že enkrat-mesečno tableto. Risedronat lahko varno dajemo sedem let. Po ukinitvi se njegovi učinki morda izgubijo nekoliko hitreje, kot se to zgodi pri alendronatu.
• Ibandronat v obliki enkrat-mesečne tablete ali injekcije na vsake tri mesece za več kot polovico zmanjša tveganje za zlom vretenca. Učinek ibandronata na nevretenčne zlome so dokazali le pri bolj ogroženih bolnicah z dodatno analizo, medtem ko za preprečevanje zloma kolka nimamo trdnih podatkov.
• Zoledronska kislina je bisfosfonat, ki smo ga za zdravljenje osteoporoze začeli uporabljati pred kratkim. Dajemo jo v obliki kratke infuzije enkrat letno. Po podatkih raziskav zmanjša tveganje za zlome vretenc, kolka in druge nevretenčne zlome. Je prvo zdravilo za osteoporozo, za katerega so dokazali, da pri bolnikih s hudo osteoporozo po zlomu kolka ne prepreči le novih zlomov, pač pa zmanjša tudi smrtnost.
• Pamidronat  uporabljamo  le  še  redko,  saj  nima  trdnih  podatkov o preprečevanju  zlomov.  Včasih  je  bil  edina  možnost  za  tiste  bolnike,  ki niso prenašali bisfosfonatov v obliki tablet, saj ga dajemo intravensko v obliki 4-urne infuzije.
  

Hormonsko zdravljenje

Hormonsko   nadomestno   zdravljenje   (HNZ)   pomeni   nadomeščanje ženskih spolnih hormonov (estrogenov), ko jih jajčniki v obdobju menopavze prenehajo izdelovati. Ti hormoni delujejo kot naravni zaviralci kostne razgradnje  in  so  bili  dolgo  časa  ključni  za  preprečevanje  in  zdravljenje pomenopavzne  osteoporoze.  Leta  2002  so  zanesljivo  dokazali,  da  HNZ zmanjša nevarnost zloma vretenc, kolka in drugih nevretenčnih zlomov, zmanjša  pa  tudi  tveganje  za  nastanek  raka  debelega  črevesa.  Žal  se  je hkrati izkazalo, da ženski spolni hormoni povečajo nevarnost nastanka raka dojke, možganske kapi, koronarne srčne bolezni in venskih strdkov, kar je uporabo teh zdravil močno omejilo. Novi podatki kažejo, da je HNZ varno za mlajše ženske neposredno po menopavzi, zato ga takrat lahko predpišemo za blaženje menopavzalnih težav. Preprečilo bo vroče oblivanje,  nočno  znojenje,  nespečnost,  razdražljivost  in  istočasno  koristilo tudi  kostem.  Ko  bodo  te  težave  izzvenele,  se  pogovorite  z  zdravnikom ali ginekologom o uvedbi drugega zdravila za osteoporozo. Za starejše ženske in dolgotrajno zdravljenje (več kot 5 let) HNZ večinoma ne pride v  poštev,  saj  imamo  na  voljo  dovolj  varnejših  zdravil,  predvsem  bisfosfonate in stroncijev ranelat.

Raloksifen

Raloksifen spada v skupino zdravil, za katere je značilno, da se v določenih tkivih obnašajo kot ženski spolni hormoni (estrogeni), v drugih pa ravno  obratno.  Dokazano  je,  da  zmanjšuje  tveganje  za  zlome  vretenc  za približno polovico. Dokazov o zmanjševanju tveganja drugih zlomov ni, zato je za starejše bolnice nad 65 let, ki so ogrožene za zlom kolka, manj primeren. Raloksifen močno zmanjša nevarnost nastanka nekaterih oblik raka dojke, medtem ko na pojav koronarne srčne bolezni in možganske kapi nima vpliva. Stranski učinki so redki, lahko pa poslabša vroče obli-
vanje ali povzroči vensko trombozo. Predpisujemo ga lahko le ženskam po menopavzi. Jemati je treba po eno tableto zdravila na dan, s hrano ali brez. Varno ga lahko jemljemo osem let. V različnih fazah preizkušanja je še  več raloksifenu  sorodnih  zdravil  (bazedoksifen,  arzoksifen,  lazofoksi-fen itd).

Kalcitonin

Kalcitonin  je  hormon,  ki  ga  izločajo  posebne  celice  ščitnice  in  v  telesu sodeluje pri uravnavanju serumskega kalcija. Ker je beljakovina, v tabletah ni učinkovit, zato ga dajemo v obliki nosnega pršila. Deluje kot zelo šibak zaviralec  kostne  razgradnje,  ki  le  za  tretjino  zmanjša  tveganje  za zlome vretenc. Nima učinka na druge zlome, zato ga danes predpišemo le  še  izjemoma.  Povzroči  lahko  draženje  nosne  sluznice  z  izcedkom  in glavobol. Zmanjšuje tudi bolečine ob osteoporoznem zlomu.

Teriparatid

Teriparatid je sintetična oblika hormona žlez obščitnic, ki v obliki dnevnih podkožnih injekcij spodbuja tvorbo nove, kakovostne kosti. Na ta način za dobro polovico zmanjša nevarnost vretenčnih in nevretenčnih zlomov. Zaradi visoke cene ga predpišemo le izbranim bolnikom in bolnicam, ki
utrpijo nov zlom vretenca ali kolka kljub vsaj letu dni ustreznega zdravljenja  z  ostalimi  zdravili  za  osteoporozo.  Pred  tem  je  potrebna  natančna obravnava vsakega bolnika posebej na strokovnem kolegiju Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni v UKC Ljublja-
na. Stranski učinki teriparatida so precej redki, lahko pa povzroči slabost, krče v nogah, omotico in glavobol. Zdravljenje traja 18 mesecev, nato pa
nadaljujemo z enim od zdravil, ki zavirajo kostno razgradnjo.

Stroncijev ranelat

Stroncijev  ranelat  je  zdravilo  za  zdravljenje  osteoporoze,  ki  spodbuja tvorbo nove kosti, hkrati pa zavira kostno razgradnjo. Za razliko od bisfosfonatov ne povzroča težav v zgornjih prebavilih, saj je na voljo v obliki prahu, ki ga stresemo v kozarec vode in spijemo vsak večer pred spanjem vsaj dve uri po zadnjem obroku. Ker zmanjša tveganje za vse vrste zlomov,  tudi  za  zlom  kolka,  velja  po  strokovni  plati  za  prvi  izbor  med zdravili. Zaradi nekoliko višje cene lahko predpišemo stroncijev ranelat le, kadar so bisfosfonati neučinkoviti ali povzročajo stranske učinke. Med vsemi zdravili za osteoporozo ima najboljše podatke o ugodnem vplivu na kakovost življenja. Že v prvem letu zdravljenja zmanjša tudi bolečine v križu. Dajemo ga lahko do osem let. Med stranskimi učinki velja omeniti  predvsem  drisko,  slabost  in  glavobol,  majhno  povečanje  tveganja  za venske strdke, zelo redko pa povzroči nevaren alergični kožni izpuščaj, ko je treba z zdravljenjem nemudoma prenehati.

Preprečevanje padcev

Vsako leto pade približno tretjina ljudi starih 65 let ali več. Marsikateri padec se žal konča z zlomom. Če so kosti krhke zaradi osteoporoze, se zlomijo še bistveno prej in večkrat, kot sicer. Če želite padce in s tem zlome preprečiti, premislite o naslednjih ukrepih:

• Na sprehodu uporabite sprehajalno palico za dodatno stabilnost, nosite udobne čevlje z gumijastim podplatom. Ko je poledenelo, ostanite doma, če je le mogoče.
  
• Doma odstranite vse ovire, npr. nepotrebne predmete s tal, manjše kose pohištva, žice električne napeljave, preproge naj bodo pritrjene, ne hodite po stanovanju v nogavicah ali copatih, bolje je nositi lahke čevlje. Poskrbite, da bodo prostori, predvsem pa stopnišča, dobrorazsvetljeni. Ponoči, ko vstanete, vedno najprej prižgite luč in za kratek čas sedite na rob postelje. V kopalnici pritrdite držala ob kopalni kadi in straniščni školjki. Na stopniščih naj bo na obeh straneh zanesljiva ograja.
• Bodite pozorni, če se vam poslabšajo vid, sluh ali ravnotežje in se o tem pravočasno pogovorite s svojim zdravnikom.

K padcu lahko prispevajo tudi različna zdravila, npr. pomirjevala in zdravila za nižanje krvnega tlaka, saj lahko povzročijo vrtoglavico, omotico ali izgubo ravnotežja. Morebitne kombinacije teh zdravil so lahko še usodnejše. Pogovorite se o tem s svojim zdravnikom. Sami ne spreminjajte odmerkov predpisanih zdravil!

V prilogi poglejte celotno knjižico.